Le GLAUCOME
le glaucome pose un problème majeur de santé publique. Il représente aujourd’hui, sous toutes ses formes, 10 à 15 % des cas de cécité acquise dans les pays industrialisés, soit la deuxième cause après le diabète.
Le glaucome peut être en effet, une maladie insidieuse,indolore et asymptomatique, se développant lentement, détruisant de manière irréversible les fibres visuelles. Lorsque les premiers symptômes apparaissent, il est en principe trop tard pour agir efficacement .
Pas plus qu’il ne s’exprime par des symptômes, le glaucome n’est l’exclusivité des seuls terrains prédisposés. Le seul moyen de lutte efficace passe par la découverte précoce de la maladie.
Les examens du diagnostic
Les examens de recherche du glaucome réalisés par l’ophtalmologiste sont fiables, précis et, pour le malade, rapides et indolores. Il s’agit avant tout de mesurer la pression intra-oculaire, puis de rechercher au fond d’oeil, d’éventuelles traces de détérioration; enfin de déceler un rétrécissement du champ visuel.
L’examen de la réfraction et l’examen du segment antérieur au biomicroscope
L'étude de la réfraction et l'examen à la lampe à fente constituent des préalables indispensables. L’acuité visuelle est relevée et l’aspect des structures de l’oeil soigneusement observé. Un oculaire à coïncidence, monté sur le biomicroscope, peut donner une mesure précise de la chambre antérieure.
La mesure de la pression intra-oculaire (PIO)
La mesure de la PIO se fait par aplanation de la cornée par une sonde, après instillation d’un anesthésique local . Cet examen est indolore.
L’apparition des tonomètres à air pourrait profondément modifier les données du dépistage en mettant à notre disposition un outil fiable, non contact, et pouvant être utilisé par un non spécialiste.
Il est possible d’établir, par prises successives, des courbes de tension oculaire nycthémérales, qui pourront être une aide diagnostique précieuse (indispensable pour établir le diagnostic de GPN), ou un élément d’orientation au cours de l’évolution.
Le fond d’oeil
L'examen du fond d'oeil permet l’appréciation de l’état de la papille optique et la recherche d’une excavation. Il se pratique à l’aide d’un verre de contact placé sur l’oeil du malade, ou d’une loupe non-contact, autorisant un examen binoculaire en relief .
La gonioscopie
La gonioscopie précise le diagnostic en montrant l’ouverture de l’angle irido-cornéen. Elle se pratique grâce à un verre de contact placé sur l’oeil du malade.
L’exploration du champ visuel
La périmétrie reste l’examen indispensable pour faire le diagnostic de la maladie et surveiller l’évolution. Elle peut se faire suivant différentes techniques.
Les techniques récentes de périmétrie automatisée (apparues voici environ 15 ans) permettent un dépistage précoce et un suivi quantitatif . Cependant les techniques manuelles classiques Goldmann ou Friedmann gardent leurs indications dès que les altérations sont importantes, sans interdire un suivi quantitatif.
Les autres examens
Bilan glucidique et lipidique, uricémie seront contrôlés, une echo-Doppler pulsé couleur, un Holter tensionnel pourront être utiles, voire des examens de la microcirculation. Des études de la sensibilité aux contrastes, de la vision des couleurs ou des PEV peuvent aider dans le diagnostic de formes débutantes et l’attitude thérapeutique. Enfin l’anneau neurorétinien pourra être évalué par stéréophotographies ou par analyseur informatisé de la papille

Le traitement du glaucome
Il n’existe pas aujourd’hui de traitement étiologique.
Le but du traitement est d’abaisser la PIO, et de protéger la vascularisation du nerf optique
Il existe tout au long de la journée une variation de la pression intra-oculaire avec des pics pressionnels. Or, le traitement du glaucome chronique à angle ouvert doit aboutir à une baisse intra-oculaire constante à un niveau idéal, dit « pression-cible », variable d’un sujet à l’autre. L’ophtalmologiste contrôlera régulièrement la stabilisation des déficits du champ visuel, l’absence de modifications de la papille optique, et seuls ces examens, associés à une surveillance tonométrique fine lui permettront de définir au mieux cette « pression-cible ». Il devient ainsi le gestionnaire de la fonction visuelle dont les déficits sont malheureusement irréversibles et seul le dépistage précoce lui permet de ne pas avoir à gérer la pénurie.
Les traitements médicaux
Ce traitement sera effectué la plupart du temps sous forme de collyre à administration de une à trois fois par jour (selon la durée d’efficacité du collyre): chaque oubli correspondra à une absence momentanée de protection et l’observance reste un souci majeur. L’ophtalmologiste choisit parmi les collyres hypotonisants celui ou ceux qui, étant les mieux tolérés, contrôlent le mieux la pression intra-oculaire : bêta bloquants, myotiques, adrénaliniques, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, dérivés de la clonidine et des prostaglandines.
Si le traitement par un ou plusieurs collyres devient insuffisamment efficace, il peut adjoindre un traitement per os par l’acétazolamide.
Dans le cadre de l’urgence (GFA) ou d’un traitement déstiné à combattre l’hypertonie due au laser, il pourra avoir recours à des agents osmotiques (glycérol ou mannitol).
Les traitements chirurgicaux
Dans les cas où le traitement médical seul s’avère insuffisant, et exceptionnellement avant 50 ans, l’ophtalmologiste pourra proposer un acte pratiqué au laser à l’argon ou au laser diode : la trabéculorétraction, qui par des impacts au niveau du trabéculum, facilite l’élimination de l’humeur aqueuse.
Dans les cas les plus rebelles ou dans les cas particuliers, une intervention chirurgicale sera conseillée. La trabéculectomie est la chirurgie de référence, dans le GAO, mais aussi dans le GFA passé à la chronicité, toutefois, une nouvelle technique utilisable quand l’angle irido-cornéen est bien ouvert : la sclérectomie profonde, pourra lui être préférée, car ses résultats sont comparables avec des complications moindres (hypotonie, cataracte). L’intervention peut être combinée à celle de la cataracte.
Nous avons déjà évoqué l’iridectomie dans le GFA et la goniotomie pour le glaucome congénital.
D’autres interventions fistulisantes utilisant des valves ou des implants, des procédures de destruction du corps ciliaire par cyclodiathermie ou cyclocryothérapie et plus récemment par cylophotocoagulations au laser (diode ou Nd: YAG) ou leur équivalent par ultrasons à haute fréquence, peuvent être utilisés dans les glaucomes réfractaires.
Les traitements vasculaires
Il arrive que l’aggravation périmétrique se poursuive en dépit d’un bon contrôle tonométrique. C’est dire l’importance de la recherche des facteurs de risque vasculaire et de leur traitement par les inhibiteurs calciques, éventuellement associés à des antiagrégants plaquettaires et à d’autres médications à visée vasculaire.